NVK voor leden

Verkrijg hier toegang tot exclusieve NVK ledencontent.

NVK Richtlijn laatst update: 27 mei 2021

Veneuze trombo-embolische complicaties bij neonaten en kinderen tot 18 jaar, Diagnostiek en behandeling van. MODULE 1 Diagnostiek en behandeling van diep veneuze trombose en niet-hoog risico longembolie bij kinderen tot 18 jaar.

De richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de sectie kinderhematologie.

Voorzitter van de werkgroep:

  • Mw. C.H. van Ommen, kinderarts-hematoloog, Erasmus MC

Op initiatief van

Sectie Kinderhematologie

Datum publicatie

April 2021

Diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) treden jaarlijks op bij ruim 1 op de 100.000 kinderen. De incidentie is de laatste jaren toegenomen door de verbeterde kwaliteit van de medische zorg. Er zijn twee incidentie pieken: neonatale en adolescente leeftijd. De belangrijkste risicofactor voor trombose is de centraal veneuze catheter. Bij neonaten is > 90% van de trombi catheter-gerelateerd, bij oudere kinderen ongeveer de helft [5].

Voor de preventie van veneuze trombose bij neonaten en kinderen tot 18 jaar verwijzen wij naar de richtlijn ‘Antitrombotisch beleid, sectie preventie trombose neonaten en kinderen tot 18 jaar .

Bij kinderen is weinig onderzoek gedaan naar de diagnostiek van DVT en PE. Een D-dimeer test heeft een beperkte waarde, omdat deze test altijd gecombineerd moet worden met een klinische beslisregel. Deze klinische beslisregel ontbreekt voor kinderen. Daarnaast hebben kinderen met trombose vaak onderliggende aandoeningen waarbij de D-dimeren verhoogd zijn: deze zijn daarom weinig specifiek. Bovendien heeft 15% van de kinderen met bewezen PE een negatieve D-dimeertest. Verricht daarom direct radiologisch onderzoek bij klinische verdenking op een DVT of PE, ongeacht de uitslag van de D-dimeertest [5, 7-9]. Zie voor verdere symptomatologie en diagnostiek Afbeelding 1.

Bovenste lichaamshelft
Gebruik echo-doppler onderzoek of echocardiografie als initiële test van keuze bij klinische verdenking op een DVT in de bovenste lichaamshelft i.v.m. de non-invasiviteit. Trombose in de centrale vaten kan makkelijk gemist worden. Verricht daarom bij voorkeur MRI/MRA of flebografie bij negatieve echo en hoge klinische verdenking op trombose in de bovenste lichaamshelft om een veneuze trombose definitief uit te sluiten.

De sensitiviteit van de flebografie (gouden standaard, maar invasief) en de echografie voor diagnose van diepe veneuze trombose in de bovenste lichaamshelft is respectievelijk 79% en 37% [7].

Longembolie
Overweeg een (ventilatie)-perfusie scan als alternatief voor CT-scan voor diagnostiek naar longembolieën bij een normale X-thorax. Indien de X-thorax wel afwijkingen laat zien, kan beter direct een CT-scan worden gemaakt [6, 9,10].

Overige diagnostiek

Cardiale diagnostiek

Een catheter-gerelateerde trombus in het rechter atrium kan ritmestoornissen veroorzaken. Overweeg een elektrocardiogram (ECG) met ritmestrook bij een cardiale trombus om afwijkingen op de monitor te objectiveren en eventuele ritmestoornissen veroorzaakt door de trombus te onderzoeken. Ernstige ritmestoornissen kunnen een indicatie zijn voor trombolyse [6, 9, 10].

Trombofilieonderzoek 
Overweeg bij elke patiënt afzonderlijk of trombofilie onderzoek geïndiceerd is in overleg met de kinderhematoloog (zie Afbeelding 2). Verricht bloedonderzoek naar protrombotische risicofactoren (proteïne C, proteïne S en antitrombine) na de leeftijd van 6 maanden omwille van de fysiologisch verlaagde waarden op de jonge leeftijd [6-8, 10, 11].

Risicostratificatie bij longembolie

Verricht een risico stratificatie bij patiënten met longembolie op basis van hemodynamische instabiliteit [24]. Overweeg bij hemodynamisch stabiele patiënten met PE een risico stratificatie te doen obv simplified Pulmonary Embolism Score Index (sPESI) parameters [25], gevolgd door eventueel een echocardiogram om rechter ventrikel (RV) dysfunctie vast te stellen. Bepaal na aangetoonde rechter ventrikel dysfunctie NT-proBNP en troponine in het bloed. Overweeg bewaking op de intensive care bij patiënten met hemodynamisch stabiele PE en aangetoonde ernstige RV dysfunctie met sterk verhoogde cardiale enzymen om snel te kunnen starten met trombolyse bij hemodynamische instabiliteit.[6, 11, 12]

Initiële behandeling
Behandel veneuze trombose bij kinderen initieel met laag-moleculair-gewicht heparine (LMWH) [12, 13] of ongefractioneerde heparine [12-15]. Overweeg trombolyse alleen in levensbedreigende situaties, zoals een longembolie met hemodynamische instabiliteit [24], en bij een bedreigd orgaan, arm of been [12, 15, 16].

Vervolgbehandeling van veneuze trombo-embolie
Vervolgbehandeling bestaat uit vitamine K-antagonisten (VKA) (acenocoumarol, T1/2= 8 uur; of fenprocoumon, T1/2= 140 uur), LMWH of de directe orale anticoagulantia (DOACs) rivaroxaban of dabigatran [16-18]. Bij zuigelingen, kinderen met een maligniteit en chemotherapie heeft LMWH de voorkeur boven VKA, omdat antistollingstherapie met LMWH makkelijk onderbroken kan worden [17]. Behandel patiënten met een kunstklep, antifosfolipiden syndroom of nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 mL/min) NIET met DOACs. [12, 18] Een belangrijk nadeel van het gebruik van directe factor Xa remmers bij vrouwen is de toename van zowel intensiteit als duur van menstrueel bloedverlies in vergelijking met VKAs [18].

Duur van de behandeling

Behandel veneuze trombose gedurende 3 maanden bij een niet-persisterende risicofactor en 6 tot 12 maanden of voor onbepaalde tijd bij een idiopathische trombose. Overweeg de antistolling voort te zetten bij een persisterende risicofactor in profylactische of therapeutische dosering afhankelijk van de risicofactor, totdat de risicofactor verdwenen is. Dabigatran is veilig (grote bloeding risico 1.5%, recidief trombose 1.0%) voor secundaire preventie van veneuze trombose bij kinderen >3 maanden met persisterende risicofactoren voor trombose. Behandel een recidief veneuze trombose voor onbepaalde tijd. Evalueer regelmatig een langdurige behandeling met antistolling op basis van het bloedings- en trombose risico. Overweeg bij tieners met een antitrombotische behandeling voor onbepaalde tijd de antistolling na 12 maanden om te zetten in rivaroxaban 1dd 10 mg [12, 13, 18, 19].

Posttrombotische klachten

Posttrombotische klachten variëren van oedeem, pijn, uitgezette oppervlakkige collaterale venen, huidafwijkingen tot ulceratie (0-70%). Behandel ter preventie van posttrombotische klachten een DVT van het been of de arm met een steunkous gedurende minimaal 6 maanden [12, 19].

Catheter-gerelateerde trombose

Bij een catheter-gerelateerde trombose of sepsis wordt geadviseerd om de catheter te verwijderen indien de catheter niet meer functioneert en niet meer nodig is. Echter, men kan overwegen de catheter in situ te laten indien (1) de patiënt de catheter nodig heeft voor verdere behandeling van zijn onderliggende aandoening en (2) een grote trombus alleen aan de catheter vast zit en niet aan de vaatwand, welke los kan schieten bij verwijderen van de catheter [20].

Trombopenie

Trombopenie kan het gevolg zijn van een trombus (consumptie), maar kan ook veroorzaakt worden door de onderliggende aandoening of medicatie. Het antistollingsbeleid bij kinderen met trombose en trombopenie moet daarom per patiënt afgewogen worden en is afhankelijk van de grootte van de trombus, de fase van de antistollingsbehandeling, de onderliggende aandoening en de aanwezigheid van bloedings- dan wel trombose-complicaties. De mogelijkheden bestaan uit (1) het aanpassen van de LMWH aan de hoeveelheid trombocyten of (2) trombocytentransfusies om het trombocytenaantal >10-50 x109/L te houden [21].


Anticonceptie advies na pil-gerelateerde trombose
Na een pil-gerelateerde trombose wordt geadviseerd om de pil door te slikken tijdens de antistollingsbehandeling tot ongeveer 4 weken voor stoppen van de antistolling om hevig menstrueel bloedverlies bij pil-stop te voorkomen. Dan kan worden overgegaan op een progesteron-only pil (Cerazette) of een spiraaltje (Mirena). Beiden verhogen het risico op trombose niet [21].

DVT en PE kunnen aanleiding geven tot mortaliteit en ernstige morbiditeit. De morbiditeit bestaat vooral uit infectie, ritmestoornissen of hartfalen bij catheter-gerelateerde trombi, recidief trombose (1-11%) en post trombotische klachten (26%). Mortaliteit bij kinderen ten gevolge van veneuze trombose is ongeveer 0 tot 4% [5].

Deze samenvatting werd ontwikkeld door:

  • Mevrouw drs. M.J. Smink 
  • Mevrouw dr. C.H. van Ommen

Versieinfo samenvatting
Deze NVK samenvatting is gemaakt in 2022.

 

Dit is een samenvatting van de richtlijn:

Diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolische complicaties bij neonaten en kinderen tot 18 jaar. MODULE 1 Diagnostiek en behandeling van diep veneuze trombose en niet-hoog risico longembolie bij kinderen tot 18 jaar, 2022;

Deze richtlijn is te vinden op: https://kindertrombose.nl/veneuze-trombo-embolische-complicaties-bij-neonaten-en-kinderen/

Het is belangrijk om trombose patiënten poliklinisch te begeleiden voor controle van bijwerkingen medicatie, het ontstaan van post trombotische klachten of post longembolie syndroom, om adviezen te geven tav trombose risico tijdens risicomomenten, zoals immobiliteit, chirurgie en toekomstig pilgebruik en zwangerschap; en voor eventuele psychologische ondersteuning. Ook is het zinvol om na antitrombotische behandeling opnieuw beeldvorming te verrichten om een uitgangssituatie te kennen bij eventueel recidief trombose [22].

Deze samenvatting is bedoeld voor: (kinder)artsen en arts-assistenten betrokken bij de zorg voor neonaten en kinderen met veneuze trombo-embolische complicaties.

De samenvatting betreft de diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolische complicaties bij neonaten en kinderen (1 maand-18 jaar).

Ja, door NVK bestuur
Sectie-richtlijn

Goede voorlichting over trombo-embolische complicaties en de (duur van de) behandeling is van belang. Indien er trombofilieonderzoek wordt verricht moet goede counseling door een arts met ervaring op dit gebied worden gegeven. Daarnaast dient de kans op complicaties en poliklinische follow-up ter controle van post trombotische klachten te worden besproken. Voorlichting aan patiënten is te vinden op www.cyberpoli.nl/trombose.